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案例：小浪底水利枢纽附属金年会- 金年会体育- 官网APP工程西沟坝“3·1”漫坝事故

发布日期：2025-11-03 10:12 浏览次数：

　　金年会,金年会体育,金年会体育app,金年会体育官方网站,金年会注册,金年会最新入口,金年会APP2021年3月1日3点35分左右，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启，水流进入西沟坝内。6点35分，西沟坝漫坝。6点53分，水流进入小浪底水电站安装间。

　　7点06分，西沟坝水位达到事故最高水位225.93米，超过坝顶高程0.93米。

　　7点17分，运行当值人员向河南省电调部门申请，紧急将小浪底水电站1、2号发电机组停机。

　　8点07分，小浪底水电站220千伏开关站（黄河变电站）7条出线开关依次跳闸，小浪底水电站全厂失电。8点37分，灌溉洞进口事故闸门关闭，切断灌溉洞供水支洞水源。

　　8点42分，启动柴油发电机恢复地面副厂房供电，恢复开关站正常运行方式，并将地面副厂房区域供电切换至电力系统供电。

　　9点28分，开启小浪底水利枢纽3号明流洞，执行水调控泄指令泄流。在小浪底水电站机组停机至3号明流洞启用期间，西霞院水库正常反调节运用，按照调度指令控泄。

　　20点36分，在河南省公安厅小浪底公安局现场取证后，灌溉洞供水支洞工作闸门关闭。

　　小浪底水利枢纽附属工程西沟坝体局部垮塌，水流进入小浪底水电站地下厂房，导致6台机组依次停机，直接经济损失2363.38万元。

　　由于开发公司对闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。

　　1.西沟坝运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察。开发公司对附属工程运行安全不重视，主体责任落实不到位，对西沟坝存在的安全隐患和管理漏洞未及时排查和治理。小浪底管理中心履行工程运行监管职责不到位，对附属工程安全管理失管失察，对工程和设备存在的安全隐患未及时督促整改。在闸门非正常自行开启的情况下，水库蓄水过程中未及时发现及早采取针对性措施，失去了防止漫坝的抢险有利时机。

　　2.灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行。灌溉洞供水支洞工作闸门存在的安全隐患和巡查检查发现的问题，未引起高度重视，一直未能整改消除。违反《水工钢闸门和启闭机安全运行规程》（SL/T722—2020）第4.1.4条[1]规定，灌溉洞供水支洞工作闸门启闭机行程开关、开度传感器缺失，在闸门关闭情况下“闸门下滑H1”“闸门下滑H2”指示灯异常亮起，启闭机油箱3个压力表损坏失效，设计中配置的自动加热除湿器电源处于切断状态。2016年以来没有闸门启闭记录，闸控系统年久老化失修，闸室潮湿、凝露滴水，部分墙皮脱落至控制柜上，仅用彩条布对控制柜进行遮盖，无法起到有效的防尘、防潮作用。

　　3.现场视频监控系统未发挥监控作用。违反《水工钢闸门和启闭机安全运行规程》（SL/T722-2020）第4.14.7条[2]规定，3月1日，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常开启过程视频监控不清晰，闸室内照明灯夜间不亮。

　　4.西沟坝水位监测缺失。违反《水利水电工程安全监测系统运行管理规范》（SL/T782-2019）第4.1.5条[3]规定，西沟水库坝前雷达水位计采集数据异常。违反《土石坝安全监测技术规范》（SL551-2012）A2[4]的规定，未及时发现西沟坝坝前雷达水位计数据异常，也未对坝前水尺进行观测。违反《小浪底水利枢纽西沟水库运用调度规程》第4.2条[5]规定，西沟坝泄洪洞事故闸门未按规定运用。西沟坝坝前雷达水位计维护不到位，维修复核把关不严。

　　5.值班人员履职不到位，劳动纪律松弛。违反《生产保障部运行值班记录管理制度》第四条[6]规定，开发公司生产保障部值班人员未及时发现技术供水室外视频监控中涌出大量泥水等异常情况。违反《调度值班员管理制度》第七条[7]规定，保卫部值班人员未处置2次值班武警拉响的报警，未及时处置值班武警岗亭进水的电话报告。违反《运行值班管理手册》（Q/XLD 202.008-2020）第 4.3.6.5 条[8]规定，郑州远控中心值班人员未按规定利用工业电视进行巡视，没有通过17号交通洞口和8号交通洞内的雷达水位计发现进水。违反《水利部小浪底水利枢纽管理中心调度（防汛）值班实施细则》第九条、第十条、第十一条规定[9]，管理中心水调处在事故发生期间不掌握西沟坝水位信息，未按规定值班。

　　6.工程运行管理相关制度不完善，执行不到位。小浪底管理中心未及时按水利部《水利水电工程（水库、水闸）运行危险源辨识与风险评价导则（试行）》开展重大危险源辨识并落实管控措施。开发公司生产保障部的交接班制度、中央控制室管理制度、值班记录管理制度等均未对视频监控提出具体要求。郑州远控中心未如实记录1、2号机组拍停情况，小浪底水电站控制权移交记录缺失。没有按照《水淹厂房专项应急救援预案》9.3.1.8 条[10]落实相应处置措施。违反《安全防范工程技术标准》（GB50348—2018）第6.14.2 条第6款[11]规定，郑州远控中心监控室未安装视频监视值班情况。

　　开发公司对附属工程安全管理的重要性认识不到位，存在麻痹思想，维护水利重要基础设施安全和工程运行安全生产主体责任落实不到位，安全管理不严格，规章制度执行不力，隐患排查治理不及时，从业人员未认真履职，未及时处置险情。对闸室维护不到位，闸门相关部件失灵、缺失、损坏，未通过视频监控设备发现闸门开启，值班人员未能及时发现异常并报告，监控监测设备设施缺失、功能不全，未按有关要求运用泄洪洞事故闸门，以及黄委水文局和所属河南安宏公司对西沟坝坝前雷达水位计定期维护工作出具不实报告未认真复核，负有管理责任。

　　小浪底管理中心研究部署和指导督促工程运行安全生产工作不足，维护水利重要基础设施安全和履行工程运行监管职责不到位，水文监测管理薄弱，对安全隐患排查治理督促不力。对西沟坝坝前雷达水位计采集数据缺失、不准确，未开展西沟坝坝前水尺观测，不掌握西沟坝水位信息，未按要求落实重大危险源管控措施等问题，负有管理责任；对开发公司安全生产工作监督管理不到位，负有监管责任。

　　黄委水文局和所属河南安宏公司未认真履行雷达水位计检修维护技术服务责任。对西沟坝坝前雷达水位计维护不到位、出具不实检修维护报告，负有直接责任。

　　未认真履行有关金属结构运行、监测、维护、维修、更新改造责任，未按规定对灌溉支洞工作闸门进行维护维修，未对闸室及库区夜间监控提出具体要求，对灌溉洞供水支洞工作闸门启闭机控制设备管理不到位，对灌溉洞供水支洞机房日常管理不到位，设备运行环境不良。

　　未认真履行运行管理职责，值班人员未按规定履行职责、未按规定利用工业电视巡视，未如实记录1、2号机组拍停情况，未将小浪底水电站控制权移交写入值班记录，未能采取应急救援预案有关措施。

　　未认真履行生产保障管理职责，管理制度不完善，值班人员未发现视频内的异常情况。

　　未认真履行安全保卫管理职责，事故发生时值班人员对2次值班武警拉响的报警声未处置，对值班武警岗亭进水的电线.开发公司安全管理部（防汛办）

　　未认真履行安全管理职责，对灌溉洞供水支洞工作闸门、西沟水库运行安全监督检查和隐患排查治理督促不到位。

　　未认真履行有关设施设备维修维护管理职责，对黄委水文局所属河南安宏公司西沟水库坝前雷达水位计检查、维护复核不严格。

　　对西沟水库水文检测管理不力，对黄委水文局和所属河南安宏公司西沟水库坝前雷达水位计检修维护报告中水位采集数据与实际不符，审核把关不严，在事故发生期间未按规定值班、未掌握西沟坝水位信息。

　　对工程运行监督管理存在盲区，对有关水工建筑物和设备设施督促检查不及时不全面。

　　对工程运行安全监督检查和督促整改不到位，未及时按水利部要求督促落实重大危险源辨识和管控工作。

　　小浪底管理中心主任张XX、党委书记孙XX、副主任董XX、副主任张XX、开发公司党委书记、总经理曹XX、副总经理张XX、副总经理XX、副总经理薛XX、黄委水文局局长马XX、副局长姜XX等10名党员领导干部，由中央纪委国家监委驻水利部纪检监察组直接给予党纪政务处分及处理。处级及以下人员的追责问责工作，由水利部直属机关纪委会同有关司局提出建议，经水利部党组会议审议通过后，政务处分工作由中央纪委国家监委驻水利部纪检监察组负责办理；按照干部管理权限和有关法律法规规定，党纪处分和组织处理工作由小浪底管理中心党委和黄委会党组分别办理。

　　“党政同责、一岗双责、失职追责”和企业“五落实、五到位”落实不够，安全生产统筹和指导督促不足。工程管理重主体轻附属，对附属工程运行安全不重视，安全管理出现空白。西沟坝具有保护小浪底电站地下厂房安全运行的重要作用，但小浪底管理中心及其所属企业没有把工程安全管理放在十分重要的位置，思想上麻痹大意，认为工程常年空库运行，放松了对设施设备的管理，安全风险防控不到位，隐患消除不及时，没有牢固树立安全发展理念，没有守住安全底线。

　　企业落实安全生产主体责任和监管职责存在薄弱环节，规章制度落实和执行不严格。闸门启闭机操作规程、工程维修养护制度执行不到位，作为灌溉洞供水支洞工作闸门运行关键设备的闸门启闭机控制系统，维修养护不到位；闸门长期没有进行过启闭试验；闸室漏雨、潮湿，除湿防尘措施不力。西沟坝坝前雷达水位计数据长期异常，使用、维修涉及多个单位，却没有整改到位。开发公司安全生产主体责任不落实，小浪底管理中心安全监管不到位，安全责任意识不强，管理存在突出问题和薄弱环节，最终导致这次事故发生。

　　从灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启过水到西沟坝漫坝的3个小时时间内，值班人员未能按照操作规程规范要求履职尽责，未及时发现和处置险情，错失事故处置先机。发电机组跳闸停机后，有关单位和人员无法迅速反应、有效处置险情，导致事故损失增加。应急预案制定不全面、措施不得力，在水淹厂房时三项应急措施均未启动，没有发挥作用。

　　《水工钢闸门和启闭机安全运行规程》（SL/T 722-2020）第4.14.7条规定：视频监视系统应工作正常，监视画面应清晰稳定。

　　《水利水电工程安全监测系统运行管理规范》（SL/T782-2019）第4.1.5条规定：发现监测仪器故障时，应及时采取相应措施。故障维修记录表格式可参照附录C.0.3。

　　《土石坝安全监测技术规范》（SL551-2012）A2规定：正常情况下，人工测读的最低要求是上、下游水位2~1次/日。

　　《小浪底水利枢纽西沟水库运用调度规程》第4.2条规定：西沟水库在整个非汛期敞泄运用。

　　《生产保障部运行值班记录管理制度》第四条规定：设备事故、障碍、异常等情况须详细记录。

　　《调度值班员管理制度》第七条规定：发现不安全因素或可疑情况，要进行图像跟踪，第一时间向该责任区域内的武警、公安局水警或安保科室联络人报告，同时报相关领导。

　　《运行值班管理手册》（Q/XLD 202.008-2020）第4.3.6.5条规定：发生水淹厂房、着火、爆炸等严重设备事故时，应先通过工业电视进行检查判断，避免人身伤害。

　　《水利部小浪底水利枢纽管理中心调度（防汛）值班实施细则》第九条第1款规定：小浪底管理中心领导带班值班掌握黄河汛情及两库重大水情、雨情、工情、险情。第十条第1款规定：水调处处级干部带班值班掌握黄河水情、汛情及两库水情、雨情、工情、险情。第十一条第8款规定：水调处值班人员监视两库水位、下泄流量、含沙量、塔前淤积高程、塔前漂浮物等情况，发现问题及时报告。

　　《水淹厂房专项应急救援预案》9.3.1.8条规定：由于小浪底电站地下厂房入口高程较低，发生特大暴雨或西沟水库发生溃坝事故，大量水将可能涌入地下厂房，造成水淹厂房事故发生，一旦出现险情，及时组织人力抢险，同时采取以下措施：（1）全关17号交通洞口卷帘门，组织人员利用防汛挡水沙袋，在8号交通洞口和17号交通洞卷帘门后设置挡水墙，阻挡来水进入交通洞。（2）组织人员利用防汛挡水沙袋，在17号交通洞内与尾水闸室入叉处设置挡水墙，导引来水进入尾水闸室后进入尾水洞，阻挡来水进入主变洞和地下厂房。（3）当来水较大时，全关17号交通洞内安装间洞口卷帘门，组织人员利用防汛挡水沙袋，在17号交通洞内与17C交通洞入叉处设置挡水墙，导引来水进入17C交通洞，通过厂房排水系统排出；在17号交通洞内安装间洞口卷帘门后设置挡水墙，阻挡来水进入地下厂房。本着保人身、保枢纽、保电网、保设备的原则，可根据情况采取断开所有开关使发电机组等主、辅机设备停运的避险措施。

　　《安全防范工程技术标准》（GB 50348—2018）第6.14.2条第6款规定：监控中心内应设置视频监控装置，监视效果应能清晰显示监控中心内人员活动情况。